Så här fyller du i CMS 1500 formulär

CMS 1500 är en standardformulär som används av sjukvårdspersonal för att hävda kostnaderna för behandling från en vårdgivare som en försäkringsgivare. Formuläret är producerat av Centers for Medicare och Medicaid Services, en del av US Department of Health and Human Services. Medan de flesta av frågorna på blanketten är självförklarande finns det några frågor som kan orsaka förvirring.

1.

Fyll i alla relevanta frågor. Observera att rutorna för punkterna 1, 1a, 5, 11, 24B, 24D, 24E, 27, 31, 32, 33 och 33a alltid måste fyllas i. Om du är osäker på vad som ska sättas i dessa lådor, kontakta vårdgivaren.

2.

Markera antingen M eller F för patientkön i fält 3, eller kravet kommer inte att bearbetas och kommer att avvisas.

3.

Använd rätt format för PAYERID i fält 9d. Det ska vara en nio siffrig kod bestående av bokstäver och / eller siffror, även om koden endast är fem siffror för fall som behandlas via NAS Administration Services.

4.

Ha patienten eller en behörig representantskylt och datumlåda 12 om du inte redan har signaturen på filen. En auktoriserad representant skriver endast om patienten är fysiskt eller psykiskt oförmögen att göra det.

5.

Ange rätt namn för den refererande läkaren i fält 17. Du kan inte lista "själv" eller patientens namn här. Om namnet inte passar i rutan, skriv bara så mycket som passar, istället för att springa utanför lådan.

6.

Använd en diagnoskod eller koder från IDC-9-CM-systemet för fråga 21. Fyll inte i en skriftlig beskrivning.

7.

Skriv och datum i fält 31. Endast tjänsteleverantören eller en auktoriserad representant kan logga in här.

8.

Ange uppgifterna i ruta 31 som tre separata rader: först namnet; andra gatuadressen; tredje staden, postförkortning för staten och postnummer. Ta inte med några skiljetecken förutom en bindestreck i 9-siffriga postnummer.

Varning

• Datum bör alltid anges i sexsiffrigt format, med första månaden, till exempel 01/21/11 eller åttesiffrigt format som 01/21/2011. Skriv inte månader i sin helhet, eller inkludera "st", "nd" eller "th" efter datumet.